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Formulario de cliente nuevo

para menores
100%

Información del cliente

Información del cliente

(continuación)

Información sobre el seguro primario

(Si corresponde, tal como está escrito en la tarjeta del seguro)

Información de seguro secundario

(Si es aplicable)

EAP

(Si es aplicable)

Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo necesaria para procesar una reclamación de seguro. Comprendo que HCCC intentará con diligencia obtener información precisa sobre los beneficios de mi seguro de salud mental. No responsabilizaré a HCCC por la falta de pago del seguro debido a que los beneficios se cotizaron incorrectamente. Reconozco que soy responsable de conocer y entender mi plan de beneficios. HCCC no presentará mis reclamaciones de seguro en mi nombre por cortesía. En última instancia, soy responsable de todos los cargos que mi compañía de seguros no pague, excepto los descuentos de los proveedores de la red contratados que puedan aplicarse. También solicito que se paguen los beneficios asignados a HCCC y/o al proveedor indicado anteriormente.

Información del niño

Información de los padres

Información de los padres

Información de contacto de emergencia

Información familiar

Información del padrastro o tutor legal

(si corresponde)

Información del padrastro o tutor legal

(continuación; si procede)

Información sobre niños

Información espiritual

Tenga la seguridad de que nuestro personal es muy profesional y respetará su sistema de creencias y valores. Estamos capacitados para integrar nuestras habilidades clínicas con enfoques bíblicos para abordar las dificultades de la vida. Nos reuniremos con usted donde se encuentre en sus creencias.

Información legal

Detalles de asesoramiento

Detalles de asesoramiento

(continuación)

Acepto que la información que he proporcionado es precisa y verdadera, en la medida de mis posibilidades.

Permiso para telemedicina

(cuando la sesión es una sesión de telesalud)

Doy mi consentimiento para participar en la telemedicina (terapia por Internet o por teléfono) cuando mi consejero y yo acordamos tener una sesión de telemedicina. Comprendo que la telemedicina incluye la práctica de la prestación de atención médica, incluida la prestación de atención de salud mental, el diagnóstico, la consulta, el tratamiento, la transferencia de datos médicos y la educación mediante comunicaciones interactivas de audio, video y/o datos. Las leyes que protegen la confidencialidad de mi información médica también se aplican a la telemedicina. Comprendo que la telemedicina conlleva riesgos y consecuencias. Estos pueden incluir, pero no se limitan a, la posibilidad, a pesar de los esfuerzos razonables por parte de mi consejero, de que la transmisión de mi información médica pueda verse interrumpida o distorsionada por fallos técnicos; que la transmisión de mi información médica pueda ser interrumpida por una persona autorizada; o que se produzcan malentendidos con mayor facilidad. Además, entiendo que los servicios y la atención basados en la telemedicina pueden no tener los mismos resultados ni ser tan completos como el servicio presencial. Por último, entiendo que no todos los planes de seguro cubren la telemedicina. He leído y comprendido la información proporcionada anteriormente.

Política de cancelación de citas

Como mínimo, se requiere una notificación de veinticuatro (24) horas para el terapeuta que reserva tiempo para usted y para otros clientes que están en lista de espera para las citas. Debe notificar con al menos 24 horas de anticipación las citas canceladas o reprogramadas para evitar que se le cobre la tarifa completa de la sesión. Para cancelar o reprogramar una cita del lunes, le rogamos que lo haga el viernes para que haya tiempo suficiente para que otro cliente pueda cubrir la cita. Este aviso anticipado es estándar en nuestra profesión.

HCCC cuenta con un servicio de respuesta las 24 horas que registra la hora y la fecha de su llamada para ayudarlo a cancelar las citas de manera oportuna.

Firma del acuerdo de servicios profesionales

Acepto voluntariamente participar en la evaluación y el asesoramiento ofrecidos por el Centro de Consejería Cristiana de Houston y mi terapeuta seleccionado. Soy consciente de que el tratamiento a menudo implica terapia familiar o educación, que se recomendará si el terapeuta lo considera importante para el proceso de curación. Reconozco que no se me ha ofrecido ninguna garantía con respecto al resultado de mi terapia. Comprendo mis derechos y responsabilidades tal como se indica en el documento.

Autorizo el uso de mi información médica personal para prácticas rutinarias de tratamiento, pago y operaciones de atención médica de acuerdo con las leyes del estado de Texas y del gobierno federal, tal como se describe en la sección Confidencialidad de este documento y se explica en detalle en el formulario informativo sobre política de confidencialidad y prácticas de privacidad que he recibido.

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